בטיחות והגורם האנושי - חיזוי תאונות

משימות מספר 10001 + 10002

שיטות לחיזוי​ - על פי ממשקים

בתחום העבודה מתקיימים מספר ממשקים בין הגורמים המעורבים.
המודל המתאר את הממשקים הבסיסיים ביותר הינו:

 

במודל רואים את שלושת המעורבים: אדם, סביבה ומכונה, מתייחסים לכל אחד מהם בממשק שבינו לבין המעורב האחר ועל ידי כך מוצאים את הבעיות העלולות לצוץ מממשקים אלו.


מודל אחר, מתאר ממשקים אלו בסביבה נרחבת יותר

 

 

 

 

ובו ניתן להתייחס לממשקים נוספים (בין האדם לארגון, בין האדם למטלה, בין הארגון למכונה ועוד).

 

 

 

מהן התאונות האפשריות העלולות להתרחש בממשק שבין האדם למכונה? ובין הארגון למטלה?

 


המודל שבו נעסוק במסגרת השתלמות זו הינו מודל, "SHEL"

שבו:

Sמייצג תוכנה (בהתייחסות לגורמים כמו חוקים ונהלים) - Software

H - מייצג חומרה (בהתייחסות לציוד, מתקנים, כלים) - Hardware

E - מייצג סביבה - Environmental

L - מייצג אנשים - Life

 

ומתקיימים בו הממשקים הבאים: 

  • בין אדם לתוכנה S-L.

  • בין אדם לחומרה H-L.

  • בין אדם לסביבה E-L.

  • בין תוכנה לחומרה H-S.

  • בין תוכנה לסביבה E-S.

  • בין חומרה לסביבה E-H.

 

 

להלן דוגמא למיון שגיאות מפעיל בממשק אדם מכונה L-H:


מקורה של השיטה במחקרים של בטיחות טיסה, אשר נערכו בהקשר לפיתוח מטוסים בישראל. כיום מותאמת השיטה לממשק אדם-מכונה לכל סוגי המערכות בהן ממשק זה ישים. בחלק ניכר מתאונות אוויר, מהווה טעות טייס חוליה קריטית, המעוררת תהליך,המוביל לתאונה. ניתן לבטל חלק ניכר מהתאונות על ידי תכנון מושכל של הממשק טייס-מטוס.


הניסיונות לבצע תכנון מתאים כנ"ל התבטא בחקר תאונות, איתור שגיאות אנוש אשר גרמו אותן ותיקון המצב על ידי שינויים בחומרה או על ידי שינוי בתהליכים הרלוונטיים. שיטה זאת סיפקה פתרונות חלקיים. עובדה - הן טייסים והן נהגים ממשיכים לבצע שגיאות, הגורמות לתאונות. כאשר הוחל בפיתוח מטוסים בארץ, הוחלט לאמץ גישה שיטתית לאיתורן של השגיאות האפשריות. נעשה סקר מקיף ביותר של תאונות אוויריות ושל מקרים - "כמעט נפגע" ונערך ניסיון להפיק מהחומר את הסיבות לכל תאונה. הודות לתיעוד המושלם של תאונות אוויר, הופקה רשימה מלאה של הסיבות לתאונות וזאת מדברי הטייסים עצמם או מדברי החוקרים. הרושם הראשוני שהתקבל מרשימה של מאות מקרים, היה, שהמדובר באוסף אינסופי של טעויות אפשריות ה"קורות לטייסים". עיבודו לתרץ אותן בניסוחים כדלקמן:

 

  1. נכנסתי למצב לגמרי לא מוכר.

  2. זה היה חדש/ מפתיע.

  3. על זה בכלל לא חשבתי.

  4. לא הבנתי בגלל הרעש.

  5. התנאים לא אפשרו לי לקרוא, להבחין, מרוב נוריות אי אפשר להבחין.

  6. לשם בכלל לא מסתכלים.

  7. קראתי את המכשיר לא נכון.

  8. חשבתי שהוא מתכוון למישהו, למשהו אחר.

  9. זה נראה לי בדיוק כמו.

  10. את זה בכלל לא לימדו אותי.

  11. לא זכרתי.

  12. הייתי רגיל לבצע.

  13. חשבתי שאוכל להגיע.

  14. לא הספקתי, לא היה לי כוח לתקן.

  15. חשבתי שאספיק.

  16. התבלבלתי בפעולות.

  17. הפעלתי לא בכוונה.

  18. לא הצלחתי לבצע.

קדימה

לתחילת הקורס

אחורה

לרשימת הקורסים